24 Nov Descomplicar a DTM

Posted at 14:07h in Blog, DTM & Dor Orofacial by Orisclinic

Descomplicar a DTM

Os 10 lemas da DTM

As Disfunções Temporomandibulares (DTM) são um grupo variado de distúrbios psico-fisiológicos e músculo-esqueléticos do Sistema Estomatognático, pelo que a sua abordagem deverá ser mais abrangente do que a simples avaliação e tratamento da oclusão/mordida/ ortodontia.
As DTM são frequentes. Afetam mais as mulheres, entre os 20 e os 40 anos de idade e, frequentemente, reduzem de intensidade com o avançar da idade. Estima-se que cerca de 30% da população irá apresentar, em alguma fase da vida, sinais e sintomas de DTM, embora apenas 1/3 destes necessite de tratamento.
Existem 4 grupos de agentes causais que podem estar na base das DTM: trauma, fatores anatómicos, patofisiológicos e psicossociais. Os fatores genéticos têm sido mais recentemente estudados e podem influenciar a suscetibilidade individual para o surgimento de sinais e sintomas.
Os fatores psicossociais são relevantes iniciadores e perpetuadores das DTM; estes envolvem aspetos que comprometem a estabilidade emocional, sintomatologia ansiógena e depressiva, personalidade e estilo de vida pouco saudáveis, o stress, fracas redes sociais de suporte, sociabilidade, aspetos laborais e económicos precários ou litigiosos.
A hiperatividade muscular, associada ao bruxismo, pode provocar sobrecarga muscular e articular, podendo precipitar, perpetuar ou agravar a DTM.
O diagnóstico das DTM é feito com base na história clínica, no relato das queixas do paciente, num cuidadoso exame físico (muscular e articular) e, apenas quando necessário, exames complementares de diagnóstico.
Não existe suporte científico ou clínico para efetuar o diagnóstico com recurso a aparelhos eletrónicos de avaliação da postura corporal (plataformas posturais), de avaliação da oclusão ou movimento condilar, ou qualquer tipo de teste ocular!!
O tratamento deve ser conservador pois as DTM têm um percurso maioritariamente benigno e autolimitado no tempo. A grande maioria dos pacientes tem a sua sintomatologia controlada através do aconselhamento e autogestão, pela utilização de goteiras oclusais, fisioterapia e medicação.
As técnicas invasivas e cirúrgicas devem ser criteriosamente ponderadas, tendo indicação apenas para aqueles casos que não respondem às técnicas mais conservadoras, ou em situações de indicação primária, como fraturas ou malformações específicas.
Os autocuidados têm um papel essencial no paciente com DTM, capacitando-o para a gestão do stresse e ansiedade, a higiene do sono e exercícios de controlo da dor.

O que é a Dor Orofacial?

O termo Dor Orofacial (DOF) refere-se à dor sentida na face e na boca, e que inclui todo o território acima do pescoço, à frente das orelhas, abaixo da linha das sobrancelhas e na cavidade oral. Existem “escolas” ou academias que incluem também a região do crânio.

A DOF pode surgir tanto em tecidos duros (dentes, ossos e articulações), como em tecidos moles (pele, vasos sanguíneos, dentes, glândulas ou músculos), ou pode ainda ter origem em es- truturas distantes (região cervical por exemplo) e manifestar-se na face através de fenómenos de dor referida.

Os tipos de DOF mais frequentes são (por ordem decrescente): as dores de origem dentária/ gengival; as Disfunções Temporomandibulares (de que falaremos adiante); as dores de cabeça/ cefaleias (que podem ser de vários tipos, sendo as mais frequentes as cefaleias tipo tensão e as enxaquecas) e as nevralgias.

O que é a Articulação Temporomandibular (ATM)?

Figura 1

A Articulação Temporomandibular (ATM) é um conjunto de duas articulações situadas de cada lado do maxilar, em frente ao ouvido, onde a mandíbula se conecta ao crânio. Se colocar o seu dedo indicador dentro ou à frente do ouvido enquanto abre e fecha a boca, vai sentir algo a mexer-se (Figura 1). Isso é a Articulação Temporomandibular.

Em conjunto com os ossos maxilares, os músculos, ligamentos, dentes, língua e outras estruturas, formam o Sistema Estomatognático, sob controlo neurológico do sistema nervoso central e periférico. Um bom funcionamento deste sistema reflete-se numa mastigação, fonação/fala, deglutição e respiração corretas.

A ATM é uma das articulações mais complexas do corpo humano, executa mais de 10 mil movimentos por dia. De uma forma simples, é composta por ligamentos, membranas e por um disco articular fibrocartilaginoso (a azul na Figura 2) posicionado entre o côndilo (extremidade superior arredondada da mandíbula, ou a parte da mandíbula que se move) e a fossa glenóide (concavidade onde se encaixa o côndilo e o disco). O disco comporta-se como uma almofada que absorve o stresse e permite a movimentação do côndilo à medida que abrimos e fechamos a boca.

Os músculos masseter, temporal, pterigóideo medial e lateral, representados na Figura 2 são considerados os músculos que participam nos movimentos de mastigação e mobilização da mandíbula. Todos são inervados pelo nervo trigémio.

Figura 2 – imagem representativa das estruturas principais do sistema estomatognático.

Quando a ATM e/ou estes músculos não funcionam bem, temos uma Disfunção Temporomandibular (DTM).

O que é a DTM e quem é afetado?

As Disfunções Temporomandibulares (DTM) são um conjunto complexo e frequentemente mal entendido de perturbações psico-fisiológicas e músculo-esqueléticas do Sistema Estomatognático. Caracterizam-se por dor na mandíbula, na ATM e/ou tecidos circundantes e possível limitação nos movimentos da mandíbula.

As DTM são tão frequentes que se estima que aproximadamente 10% da população adulta necessite de tratamento. As mulheres entre os 20 e os 40 anos de idade são as mais afetadas, sendo menos frequente nas crianças e nos idosos.

Quais são os sinais e sintomas das DTM?

Os sintomas relacionados com DTM são variáveis de indivíduo para indivíduo. No entanto, a dor é o sintoma mais comum e é geralmente descrita como uma dor incomodativa, persistente ou que vai e vem, na região dos músculos da mastigação e/ou ATM e estruturas próximas. Podem, com alguma frequência, ser confundidas com dor de dentes ou de ouvidos (otites, por exemplo). Um Médico Dentista experiente e treinado saberá executar o diagnóstico diferencial.

Figura 3: Imagem representativa dos principais sinais e sintomas de DTM.

Lembre-se que estalidos ocasionais ou desconforto na ATM ou nos músculos da mastigação são sintomas comuns e nem sempre são motivo de preocupação. Muitas vezes, o problema resolve-se espontaneamente em algumas semanas, contudo, se a dor for intensa, tiver impacto na sua rotina diária e durar mais do que algumas semanas, consulte um profissional de saúde nesta área.

O que causa a Disfunção Temporomandibular?

Existem várias causas para o surgimento de uma DTM mas, frequentemente, não se consegue encontrar nenhuma causa óbvia, levando-nos a admitir que o mais provável é que seja uma combinação de vários fatores, em vez de uma causa isolada.

Trauma direto, por exemplo, um impacto ou pancada na mandíbula ou na ATM
Trauma indireto, por exemplo, lesão de chicote da cabeça, ou outras lesões cervicais
Hiperatividade dos músculos da mandíbula, por exemplo, apertar ou ranger os dentes, pressão lingual, roer as unhas ou outros objetos, mascar pastilha elástica, cantar, tocar instrumentos de sopro
Desgaste da cartilagem dentro da ATM
Artrite ou outras doenças reumatológicas
Aumento da sensibilidade à dor ligada a fatores comportamentais e psicológicos, como por exemplo, o stresse, a ansiedade e depressão

É muito importante que pacientes e profissionais de saúde percebam que as DTM são condições músculo-esqueléticas, muito influenciadas por fatores comportamentais e psicológicos (stresse, por exemplo), e não devido a anomalias oclusais. A oclusão dentária é o alinhamento normal dos dentes e a maneira pela qual os dentes superiores e inferiores se encaixam.

A relação entre a postura corporal, patologia ocular e a DTM foi alvo de ampla discussão na literatura mas, na verdade, estas teorias (na sua maioria especulativas e sem evidência científica) sobre a relação entre postura corporal/patologia ocular e DTM foram refutadas por todas as revisões sobre o tema.

Como se diagnostica a Disfunção Temporomandibular e a quem devo recorrer?

Uma história clínica detalhada (relato das queixas do paciente e investigação pelo profissional de saúde) é, na maioria dos casos, a principal ferramenta de diagnóstico da DTM, na medida em que, muitas vezes, no decurso da entrevista, o paciente descreve o diagnóstico pelas suas próprias palavras. Seguidamente, o clínico procurará encontrar as queixas do indivíduo, que envolverá a palpação das ATM (pesquisando dor, ruídos articulares e função), palpação dos músculos mastigatórios e cervicais (pesquisando dor, volume, assimetrias e função), uma avaliação da mobilidade e função mandibular (amplitude de movimento), assim como uma observação oral e dentária (pesquisando sinais de bruxismo, desgaste dentário ou outros). Em suma: OUVIR + PERGUNTAR + PALPAR.

Apenas em casos muito específicos, o seu médico poderá necessitar de um meio complementar de diagnóstico – geralmente uma radiografia ou uma tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) à ATM ou análises clínicas ao sangue. No entanto, estes meios complementares não substituem a história clínica nem o exame físico.

Nenhuma avaliação baseada em meios tecnológicos – tais como plataformas de avaliação postural, cinesiografia (traçado dos movimentos mandibulares), condilografia (traçado dos movimentos da ATM), avaliações oculares, ou outros – acrescenta valor diagnóstico, uma vez que os achados encontrados por estas avaliações não se relacionam com os sintomas dos pacientes e, frequentemente, resultam em tratamentos desnecessários ou contraproducentes.

Lamentavelmente, não existe ainda em Portugal, especialidade médica ou médico-dentária de Disfunção Temporomandibular, mas considera-se que são os médicos dentistas os mais bem qualificados e treinados para a avaliação e tratamento da DTM.

O Bruxismo. O que é?

Foi ao Dentista e este perguntou-lhe se tem bruxismo? Calma! Não tem nada a ver com bruxas. O termo bruxismo deriva da palavra grega «Brychein», que significa pressionamento, fricção ou atrito entre os dentes.

O bruxismo consiste não apenas em ranger os dentes mas também no apertar dos dentes quando estamos distraídos, irritados ou concentrados, e/ou simplesmente hábitos como tensionar/manter a mandíbula fixa na mesma posição (mesmo sem contacto entre dentes), ou até morder a língua. Por isso, responder ao seu médico dentista que não faz bruxismo porque não faz barulho com os dentes quando dorme, não o iliba! O bruxismo pode ser silencioso!

Para além disso, pode ocorrer quando estamos acordados – bruxismo de vigília – ou quando estamos a dormir – bruxismo do sono – mas, normalmente, é misto. Estima-se que a ocorrência de bruxismo diminui ao longo da vida, onde se contabiliza que afete até cerca de 20% das crianças mas apenas 5 a 8% dos adultos.

Há vários indícios de que pode estar a fazer bruxismo (do sono ou de vigília) e não se limitam à sua boca. Os sintomas do bruxismo do sono são geralmente piores ao acordar e melhoram com o decorrer do dia, enquanto que os pacientes com bruxismo de vigília podem apresentar sintomas apenas após acordarem e vão piorando ao longo do dia. Se notar algum destes sinais e sintomas, consulte um profissional de saúde.

Figura 4 – Imagem representativa dos principais sinais e sintomas de bruxismo.

Na maior parte dos casos, o bruxismo está associado a:

Tensão e hipersensibilidade ao stresse e ansiedade
Doenças do foro neurológico (como por exemplo a doença de Parkinson e a epilepsia)
Distúrbios do sono (síndrome da apneia do sono, roncopatia, transtorno comportamental do sono REM e síndrome das pernas inquietas)
Refluxo gastroesofágico
Problemas psiquiátricos
Medicações (alguns antidepressivos ou outros)
Ingestão/consumo de substâncias estimulantes (legais ou ilegais)

Não podemos esquecer que o bruxismo é um hábito e, como tal, a maioria das pessoas pode não ter a noção que o faz. À semelhança da DTM, o seu diagnóstico é feito através da história clínica. A abordagem do bruxismo vai depender das causas e deve passar pela consciencialização do paciente e a exploração da existência de outras comorbilidades, nomeadamente a sua possível associação com distúrbios do sono.

Dadas as variadas sequelas do bruxismo (ver figura 4), a intervenção inicial deve ser orienta- da pelo médico dentista e pode incluir tratamentos pouco invasivos como:

Goteira oclusal
Terapia comportamental
Exercícios/técnicas de relaxamento
Medicação para a ansiedade ou relaxamento muscular
Psicoterapia
Medidas de higiene de sono
Evicção/redução do consumo de cafeína, tabaco e álcool
Encaminhamento para a Gastroenterologia ( na presença de refluxo gastro-esofágico)
Dispositivo de Avanço Mandibular ou CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), na presença de roncopatia e/ou apneia do sono
Encaminhamento para a Neurologia, Pneumologia ou Psiquiatria

Não existe validade científica para a abordagem do bruxismo através de técnicas irrever- síveis e invasivas (como os aparelhos dentários, próteses ou implantes dentários) como primeira opção e como motivo para a resolução da patologia. Estas podem ser um recurso para o restabelecimento e recuperação das sequelas da patologia (nomeadamente do desgaste dentário).

Como se trata a DTM?

Hoje em dia é universalmente aceite que as DTM devem ser abordadas por uma equipa multidis- ciplinar, formada por médico dentista, fisioterapeuta, psicólogo, entre outros profissionais que dependendo do tipo/gravidade/complexidade do quadro clínico e da existência de comorbilida- des, poderão ter um contributo a dar (como a cirurgia maxilo-facial, a reumatologia, a psiquiatria, a neurologia e a terapia da fala).

Nenhum tratamento é universalmente eficaz para todos os pacientes em todos os momentos. É essencial conhecer os vários tipos de tratamento para lidar de maneira eficaz com os sintomas.

O tratamento conservador e não invasivo é considerado como o de eleição numa fase inicial, dado que a sintomatologia é habitualmente reduzida através da informação e educação do paciente, e da utilização conjunta de goteiras oclusais, fisioterapia e medicação.

As técnicas invasivas e não conservadoras (irreversíveis/cirúrgicas) devem circunscrever-se aos casos que não respondem a técnicas mais conservadoras ou situações de indicação primária (fraturas, patologias degenerativas, malformações, etc.).

Estudos demonstram que, cerca de 50 a 90% dos pacientes com DTM submetidos a tratamento conservador, apresentam poucos ou nenhuns sintomas a longo prazo. Na maioria dos casos, os pacientes ficam estáveis entre 6 a 12 meses após o tratamento inicial conservador.

Infelizmente, constatamos na literatura que a seleção da técnica de tratamento se correlaciona fortemente com a especialidade do profissional a quem o paciente recorre. Assim, se o paciente for a um ortodontista, cirurgião, fisioterapeuta ou prostodontista, o tratamento poderá variar para a mesma indicação/diagnóstico, sem que isto seja fundamentado na melhor evidência.

O que são Goteiras Oclusais?

As goteiras oclusais são um dos recursos de tratamento mais utilizados pelos Médicos Dentistas.

São dispositivos intra-orais removíveis, confecionados em resina acrílica transparente, que recobrem parcialmente as superfícies dentárias, alterando a oclusão do paciente, criando contactos oclusais estáveis e um relacionamento maxilar mais favorável.
Possuem a finalidade de estabilizar e melhorar a função das articulações temporomandibulares (reduzindo estalidos e dor articular), reduzir a atividade muscular anormal, proteger os dentes do desgaste/atrito (como nos pacientes com bruxismo) e de cargas traumáticas adversas.

As goteiras oclusais são um recurso terapêutico que leva à diminuição da sintomatologia, que em alguns casos poderão ter um caráter provisório. Posteriormente, e apenas se necessário, estabiliza-se permanentemente a oclusão, através de terapias definitivas tais como ajuste oclusal, a reabilitação protética e o tratamento ortodôntico.

Existem dois grandes tipos de goteiras oclusais:

Goteiras oclusais de relaxamento ou estabilização mandibular

Pretendem estabilizar a relação maxilo-mandibular, dividir contatos e forças oclusais, induzir relaxamento muscular, diminuir os sintomas musculares e articulares e proteger os dentes do desgaste dentário induzido pelo bruxismo.

Goteiras Oclusais de reposicionamento anterior

Estas goteiras, efetuadas para a arcada maxilar, destinam-se ao posicionamento anterior da mandíbula no sentido de recaptar o disco articular e assim eliminar bloqueios articulares, diminuir a dificuldade na abertura bucal e diminuir os estalidos articulares.

São tecnicamente mais sensíveis, exigindo um diagnóstico preciso, construção correta e um controle do paciente adequados.

Saiba mais: Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular (DTM)

Contactos: (+351) 239 826 740 / (+351) 967 877 981 (chamadas rede fixa/móvel nacional) | geral@orisclinic.com